История болезни: Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (ЯБ) определяется как хроническое заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки, протекающее с образованием язвенных дефектов в слизистой оболочке и возможным вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения и систем организма.

Благодаря современным лекарственным средствам последних поколений результаты лечения и прогноз заболевания значительно улучшился, за исключением, пожалуй, лишь случаев, связанных с присоединением осложнений и наличием коморбидности как со стороны органов пищеварения, так и других заболеваний. Сейчас трудно поверить, но ЯБ унесла жизни сотен тысяч людей. Осложнения ЯБ – далеко не редкость и сегодня, хотя возможности медицины по спасению больного неизмеримо возросли. Существуют индивидуальные особенности у конкретного пациента, прежде всего возрастные, но их влияние на болезнь незначительное.

Использование современных стандартов лечения позволяет взглянуть на возможности лечения ЯБ с определенным оптимизмом, хотя не все так уж просто. Это становится очевидно, если проследить путь к сегодняшнему пониманию проблемы, с исторических позиций. Сейчас доминируют знания, накопленные в последние десятилетия, но не следует забывать, что им предшествовали длительные многовековые/многолетние наблюдения за больными и череда несомненных открытий в медицине.

На язву долгое время смотрели как на редкую и даже курьезную патологоанатомическую находку, прижизненная диагностика которой была практически нереальна. Люди болеют ЯБ с глубокой древности, знания накапливались постепенно. Это позволяет в изучении заболевания выделить 5 периодов.

Первый период – эмпирический, связанный с описанием случаев язвы желудка – приходится на время от древности до начала ХIХ века. О язвах желудка известно с очень давних времен, о чем свидетельствуют дошедшие до нас труды Гиппократа, Галена, Парацельса, Авиценны и других выдающихся врачей.

В XVI–XVII веках появились отдельные описания язвы желудка, а также перфорации язвы и кровотечений (Марцелус, Донатус – Marcellus Donatus), Литтре – Littre, Роулинсон – Rawlinson и др.), а в XVIII веке Морганьи (Morgagni) описал язву двенадцатиперстной кишки.

В XVII веке расстройства желудка лечили мелом и тертым жемчугом (особенно это касалось младенческих проблем). Сиденхэм (Sydenham) выделил проблему дизентерии. Ян Хеерн (Jan Heurne) –первый сторонник обучения «у постели больного», оставил посмертную брошюру о заболеваниях живота (1610). Мартин Хармс (Harmes) в 1684 г. и Ферриол (Ferriol) в 1668 г. издали книги о заболеваниях желудка и кишечника. Тогда прямо не говорилось о ЯБ, но, зная современные данные, легко можно догадаться, о чем идет речь. Любимой темой врачей XVII века было расстройство желудка из-за его вялости, что проявилось в диагнозе «De imbecilitate ventriculi» (деликатный перевод – «дурацкий желудок»). Этот термин перешел в XVIII век, правда, как «беспокойный желудок» (hectic stomach, английский вариант), «смущенный желудок» (embarras gastrique – французский вариант).

С конца XVIII века стала распространяться доктрина кислотности, были описаны различные болезни кишечника и желудка, но определенных средств лечения разработано и внедрено не было.

Второй период – клинический (1835–1879 гг). Подробное описание патологоанатомической картины хронической язвы желудка, ее семиотики и клинической картины, а также сам термин впервые привел Крювелье (Cruveilhier) в 1835 г. Он также выделил ЯБ в самостоятельную нозологическую форму, в связи с чем длительное время, а во Франции – и до настоящего времени ЯБ желудка трактуется как болезнь Крювелье. Крювелье признал возможным ее точную диагностику при жизни больного, описал основные осложнения хронической язвы (перфорация и кровотечение), некоторые принципы лечения. В терапию вошли следование диетическим рекомендация, использование пиявок, горчичных пластырей, фитопрепаратов, алкогольных смесей, средств гомеопатии. Все это – скромные средства, но, по-видимому, они снимали беспокойство больного и облегчали боль. Крювелье объяснял, почему язва появляется в единственном месте, в то время как остальная часть желудка находится «в прекрасном состоянии». Эти комментарии до сих пор считаются «глубокомысленно» правильными.

В России еще в 1816 г. в своей книге «Анатомические чтения о хронических болезнях» профессор Петербургский медико-хирургической академии Федор Уден называл язву «желудочной чахоткой» и писал: «… сия болезнь случается после желудочных воспалений, перешедших в изъязвленность… Распознавание местопребывания изъязвлений при жизни больного трудно». Для лечения он рекомендовал прием молока с щелочами, препараты висмута, селитру с камфарой, при желудочных кровотечениях – горячие припарки на живот, при кровавой рвоте – «лед к брюху».

  1. Schwann в 1836 г открыл пепсин в желудочном соке, чуть позже описал его свойства. Curling в 1841 г связал появление язвы в двенадцатиперстной кишке со специфическими обстоятельствами, связанными с ожогом. Научное признание роли желудочного сока (кислоты) в генезе хронической язвы принадлежит А. Куссмаулю (A. Kussmaul, 1822–1902), который в 1869 г. открыл метод интубации желудка, и И. П. Павлову с его экспериментальной моделью изолированного желудка. Хотя автором химической концепции и критическом влиянии кислоты и пепсина в происхождении язвы признается Дж. Кохнхейм (J. Cohnheim) – профессор кафедры патологии в Университете Киля. Он известен предсказанием, что молодой Кох превзойдет всех в области медицинской бактериологии.

Следующий этап – хирургический (1881–середина ХХ века). В отсутствие соответствующей анестезии проблемы операции на желудке в течение многих лет путали с проблемами, связанными с сепсисом. Операция на желудке рассматривалась как «аутопсия в естественных условиях». Первым гастрэктомию 8 апреля 1879 г. произвел Пеан (Pean), правда, неудачно. Операция длилась 2,5 ч, пациент почувствовал улучшение, но умер на 5-й день после операции, скорее всего, от неудачного переливания крови. Причина смерти осталась неизвестной – ведь определение групп крови началось 40 лет спустя; нельзя исключить и сепсис. Пеан в дальнейшем прославился операциями на желудке, известен он также благодаря картине «Оперирует доктор Пеан» кисти Тулуз-Лотрека (Henri Toulouse Lautrec,1892). Вторую неудачную попытку удаления желудка 16 ноября 1880 г. предпринял Редигер (Rydiger). В 1881 г. Бильрот (Billroth) наконец успешно резецировал желудок, а Вольфлер (Wolfl er) разработал способ наложения гастроэнтеростомы. Операции Бильрот-2 (гастро-еюнальный анастамоз) применяются и в настоящее время.

Поворотным моментом (конец ХIХ века) стало преобразование Мойнихэном (Moynihan) лечения ЯБ в уникальную хирургическую дисциплину. Б. Мойнихэн как Президент Королевской академии хирургии Британии, впервые внедрил научные принципы в обучающие программ по хирургии. Общепризнанным считается его вклад в операции на желудке: были патогенетически обоснованы резекция желудка и ваготомия при ЯБ. Влияние ученого было настолько безусловным, что британские врачи до сих пор язву двенадцатиперстной кишки называют болезнью Мойнихэна.

Мойнихэн и братья Мейо (Мауо) подвергли язву двенадцатиперстной кишки детальному изучению. В противоположность ранее существовавшим представлениям, оказалось, что язва двенадцатиперстной кишки встречается значительно чаще язвы желудка. Хирурги порой, что называется слишком увлекались: резекции желудка выполняли по самым широким показаниям. Но уже в 1927 г. Чарльз Майо (Charles Mayo) подчеркивал: «Если чтобы вылечить маленькую язву в моей двенадцатиперстной кишке кто-то предпочитает удалить половину моего здорового желудка, то я бы бежал от такого доктора во всю прыть».

Развитию хирургических воззрений на активное лечение ЯБ способствовали работы И. П. Павлова и ученых его школы. Они показали важную роль вагуса (блуждающего нерва) в стимуляции желудочной секреции. Вклад И. П. Павлова в физиологию пищеварительной системы был удостоен Нобелевской премии. В историю медицины вошли две встречи Павлова с Гушингом (H. Gushing) в 1929 г. и Драгстедтом (L. R. Dragstedt) в 1935 г. в Ленинграде и Москве на Всемирном конгрессе физиологов, сыгравшие большую роль в развитии науки о ЯБ.

Только в 1993 г. на конференции в школе медицины Йельского университета, посвященной памяти Драгстедта, было официально заявлено, что ваготомия не может рассматриваться как метод выбора в лечении пептической ЯБ. 50-летний триумфальный период ваготомии как метода для лечения ЯБ закончился. Теория И. П. Павлова соединяла две линии лечения ЯБ –терапевтическую и хирургическую, базировавшиеся на правиле: «Без кислоты нет язвы». Как интернисты, применяющие антациды, ингибиторы желудочной секреции атропиноподобного ряда и ганглиоблокаторы, так и хирурги, осуществляющие ваготомию, стремились пресечь желудочную секрецию. Но эти подходы имели и свои издержки. На базе идей Павлова возникла кортико-висцеральная теория, и роль психогенного фактора в развитии хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки была провозглашена доминирующей (теория Быкова К. М.-Курцина И.Т., 1960). ЯБ стали лечить снотворными и сном, хотя соблюдение режима рекомендовалось и раньше.

Одним из основоположников современной гастроэнтерологии считается немецкий терапевт Исмар Боас (Boas) (1858–1938), который еще в 1886 основал первую гастроэнтерологическую поликлинику. Совместно со своим учителем К. Эвальдом (1884) предложил «пробный завтрак» как клинический метод оценки секреторной функции желудка. Описал возможные признаки язвы желудка – болевая точка в области спины слева от 12-го грудного позвонка (симптомы Боаса-1, –2 и –3). В 1895 году основал 1-й в мире специализированный гастроэнтерологический журнал «Архив болезней пищеварения». Журнал существует до настоящего времени, выходил под разными названиями, с 1967 г выпускается в Базеле под названием «Digestion». Популярности Боаса способствовало издание в Лейпциге первого руководства по диагностике и лечению болезней желудка, многократно переиздававшееся (в России вышло в 1913–14).

Четвертый этап – условно терапевтический (середина ХХ века – 1983 год). Этот период связан с развитием интраскопической техники. Появилась возможность рентгенологической диагностики заболевания, активно внедрявшейся в практику с 30–40-х годов ХХ века, и эндоскопической диагностики, чему способствовало создание гибких эндоскопов и торсионных оптических систем.

В плановом порядке проводят гастроскопию, исследуют биоптаты, функциональное состояние желудка методами фракционного желудочного зондирования, суточной внутрижелудочной рН-метрии, и все это позволяет не только диагностировать язвенный дефект, но и оценить морфологические изменения и функциональное состояние желудочной секреции.

Одновременно интенсивно изучаются вопросы этиопатогенеза заболевания. С открытием Н2 -рецепторов гистамина (Джеймс Блэк, 1972) и уникального энзима Н+–К+- АТФазы в париетальных клетках (Форте и Сакс, 1973) появилась возможностью тщательно контролировать уровень желудочной секреции. Первый селективный ингибитор Н2 -рецепторов – циметидин – как химический аналог ваготомии стал прорывом в терапии гиперацидных состояний. Препараты II поколения (ранитидин) и III поколения (фамотидин) широко применяются в современной гастроэнтерологии. Блокировка Н+-К+-АТФазы париетальных клеток желудка способствует полному подавлению выработки хлористоводородной кислоты. Энзим был признан конечным звеном секреции хлористоводородной кислоты и назван протонной помпой. Первый ингибитор протонной помпы (ИПП) омепразол был синтезирован в 1979 г., и с конца 80-х годов прочно вошел в гастроэнтерологическую практику. Вскоре были созданы ИПП следующих поколений: рабепразол, эзомепразол, лансопразол. Использование в лечении ЯБ современных антисекреторных препаратов значительно сократило время заживления язвы.

Пятый период начался с 1983 г., когда была раскрыта роль Helicobacter pylori (Hр) в развитии ЯБ и обоснована концепция ЯБ как инфекционного заболевания. Обнаруженные в желудке больного пептической язвой неизвестные ранее бактерии австралийский исследователь Уоррен смог идентифицировать, а его коллега Маршалл осуществил самозаражение и показал безусловную связь Hр с развитием язвы как антрального отдела желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Эти сведения так потрясли научное сообщество, что последующие события получили название «революция в гастроэнтерологии». Ведь желудочный сок до этого считали обладающим бактерицидными свойствоми и стерильным.

Впрочем, история эволюции взглядов на роль инфекционного агента в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта имеет глубокие корни. Еще в 1875 г. G. Bottcher/M. Letulle продемонстрировали наличие бактерий на краю язвы, в 1881 г. C. Klebs – бактериальную инфильтрацию и межжелезистую инфильтрацию «малыми» клетками; в 1888 г. M. Letulle впервые создал экспериментальную модель язвы у свиней, использовав Staphylococcus aureus. В 1893 г. итальянский патолог G. Bizzozero обнаружил в слизистой оболочке желудка собак неизвестную спиралевидную бактерию. Несколько позже, в 1906 г., U. Krieiutz впервые описал подобный микроорганизм и в желудке людей при раке. Чуть позже в 1915 году спиралевидные бактерии были выявлены и у пациентов с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (Rosenow E. G., Sanford A. H.). Примерно в это же время появились работы о наличии уреазной активности в желудке человека, а также о потенциальной связи между активностью уреазы и ЯБ (Luck J. M., Seth T. N., 1924 и др.). Уже тогда было сделано предположение о бактериальной природе уреазы желудка человека, однако источник фермента тогда обнаружен не был. G. E. Konjetzny в 20–40-х годах прошлого века, опираясь на морфологические и клинические данные, выдвинул гипотезу о воспалительной природе ЯБ и рака желудка и находился буквально в шагах от истины. Греческий терапевт Дж. Ликоудис с 1958 г. лечил у пациентов ЯБ желудка антибиотиками, задолго до того, как было общепризнано, что бактерии являются преобладающей причиной заболевания.

Обнаруженные микроорганизмы, исходя из их морфологической (подвижные, изогнутые, грамотрицательные бактерии), физиологической (микроаэрофилы, асахаролитические, муколитические) и экологической характеристики (адаптированы к жизни в слизистой желудка), вначале были классифицированы как бактерии, близкие к роду Campylobacter jejuni, и получили название Campylobacter pylori, по их основной локализации. В дальнейшем были выявлены значительные отличия открытой бактерии от рода Campylobacter по последовательности аминокислотных остатков в 5S и 16S рибонуклеиновой кислоты, составу дыхательных хинонов и высших жирных кислот клетки, структуре белков наружной мембраны, степени гомологии дезоксирибонуклеиновой кислоты и особенностям чувствительности к антибиотикам. И в 1989 г. она была выделена в самостоятельный род Helicobacter и официально переименована в Helicobacter pylori.

Однако, несмотря на более чем 180–летний период интенсивного изучения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки и на то, что лучшие умы человечества работали над проблемой ее диагностики и лечения, многие вопросы пока остаются без ответа. Например, нет точного ответа на вопрос: это одно заболевание или два, имеющие общую основу? Эволюция стратегии и тактики лечения ЯБ и Нр-зависимых заболеваний находится в серьезном дискуссионном научном поле. Инфекционная концепция происхождения ЯБ не может объяснить, почему при наличии Нр язва самопроизвольно рубцуется без всякого лечения через 4–5 недель?

Есть депрессии, выступающие под маской язв, и таких случаев становится все больше. Не секрет, что желудок – одна из «мишеней» тяжелой маскированной депрессии. Социальное напряжение в обществе растет, и растет количество прободных язв.

Как было показано, за длительную историю изучения ЯБ было предложено много теорий ее возникновения: механическая, кислотно-септическая, сосудистая, воспалительная, нейрогенная, атеросклеротическая, кортико-висцеральная, теория нарушения кислотообразования и защиты СО желудка на клеточном уровне, инфекционная и др. Но ни одна из них не дает четкого объяснения сути заболевания. Видимо, любая из существующих версий содержит определенное рациональное звено, которое может быть использовано в построении схемы развития болезни у конкретного больного.

По материалам статьи «Язвенная болезнь — историческая динамика взглядов на этиопатогенез и лечение с позиции педиатров», Григорьев К. И., Запруднов А. М., Харитонова Л. А.; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Start typing and press Enter to search