СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: КЛИНИЧЕСКИЙ ФАРМАКОЛОГ

В третье воскресенье июня традиционно отмечается День медицинского работника. Рубрику «Специальность» в июне решено посвятить профессии, объединяющей медицину и фармацию. Официально специальность «врач – клинический фармаколог» в России появилась более двадцати лет назад. Всемирная организация здравоохранения так определила понятие рационального использования медикаментозных препаратов: «Применение лекарственных средств, при котором больные получают препараты в соответствии с клинической необходимостью, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени, и при наименьших затратах для себя и для общества». Это определение в полной мере отражает те практические задачи, которые стоят перед клиническим фармакологом в повседневной работе.

Клиническая фармакология как наука сформировалась во второй половине ХХ века. В России в виде отдельной отрасли медицины она существует более 40 лет. До середины 90-х годов клиническая фармакология существовала в основном как научно-практическая дисциплина. С 1997 года была выделена новая специальность «врач — клинический фармаколог». За время своего становления и развития клиническая фармакология накопила значительное количество информации о фармакокинетике, фармакодинамике, механизмах лекарственного воздействия, переносимости, научных методиках определения эффективности лекарственных средств, фармакогенетических особенностях и др. Эта информация позволяет в настоящее время успешно решать задачи, стоящие перед врачом — клиническим фармакологом: определение эффективной и безопасной программы медикаментозной терапии с учётом индивидуальных особенностей течения заболевания у конкретного пациента.

Клиническая фармакология является связующим звеном между врачами и производителями лекарственных средств, провизорами, фармацевтами, охватывая фармакологические и клинические аспекты лечения. Несмотря на непрекращающийся рост и развитие выпуска новых лекарственных препаратов, отношение к клинической фармакологии как науке в разных государствах неодинаково. В наиболее развитых странах она выделена в отдельную дисциплину, а в системе здравоохранения работают специально подготовленные клинические фармакологи, занимающиеся проведением клинических исследований, являющиеся интеллектуальной элитой медицины. Но во многих странах клиническая фармакология как наука не существует. В нашей стране клиническая фармакология занимает определённое место: как наука она существует и активно развивается, а в системе здравоохранения введены должности врачей — клинических фармакологов. Их главная задача состоит в том, чтобы с помощью объективных критериев помогать врачам ориентироваться в океане ежедневно появляющихся на рынке лекарственных препаратов с наименьшей экономической потерей для лечебного учреждения и с наибольшей выгодой для здоровья больного. И хотя цели, задачи и должностные обязанности клинических фармакологов зафиксированы официальными инструкциями, тем не менее ещё не все лечебные учреждения и далеко не все практикующие врачи понимают необходимость активного участия клинического фармаколога в лечебном процессе.

Изучение эффективности лекарственных средств в реальной клинической практике

На фоне активного изучения действенности лекарственных средств в лечении COVID-19 в предрегистрационных клинических исследованиях параллельно во всем мире выпускаются клинические (в Российской Федерации методические) рекомендации или руководства. Данные документы случат источником информации, необходимой для принятия решений в обычной клинической практике. Если в клинических исследованиях в мире принимают участие более 100 тыс пациентов, то на практике те же лекарства получали или получают миллионы людей. Однако неясно, как часто их эффекты мониторируются и анализируются исследователями. Пока опубликованные исследования вызывали большое количество вопросов и трактовались экспертами, как правило, негативно. 16 января 2020 года Национальная комиссия здравоохранения Китая (National Health Commission, NHC) выпустила первый из 7 протоколов диагностики и лечения COVID-19. Позднее были опубликованы рекомендации ВОЗ. 29 января была разработана первая версия российских временных методических рекомендаций. В качестве противовирусных средств сразу были предложены ингаляции интерферона-α2b, лопинавир/ритонавир, рибавирин, хлорохин/ гидроксихлорохин и умифеновир, т.е. активно стали использовать первую стратегию – перепрофилирование лекарств с другими показаниями. В первых рекомендациях фигурировали также метилпреднизолон, реконвалесцентная плазма, внутривенное введение иммуноглобулинов и тоцилизумаба. В последующем в различные клинические рекомендации в разных странах мира стали включать многочисленные лекарственные средства – от ремдесивира и фавипиравира до силденафила и талидомида. Однако эти рекомендации основывались на результатах единичных клинических исследований низкого качества, в которых принимало участие небольшое количество пациентов. В лучшем случае их результаты можно было считать генерирующими гипотезы. Соответственно, любая терапия COVID-19, указанная в клинических или методических рекомендаций, фактически остается исследуемой. В данном контексте необходимо привести позицию Центрa по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), который призвал к незамедлительным действиям в первом руководство для врачей по лечению COVID-19. Такой же позиции придерживались и регуляторные органы в других странах мира. Соответственно, список лекарственных средств, в том числе не зарегистрированных в конкретной стране, которые применяются для лечения COVID-19 off-label, т.е. по неодобренным показаниям, постоянно увеличивается. Широкие применение различных препаратов было отмечено не только в стационарах, прежде всего у пациентов с тяжелым течением заболевания, но и в амбулаторной практике.

Роль клинической фармакологии при COVID-19

Традиционно, клиническая фармакология оперирует таким тезисом, как «правильное лекарство в необходимой дозе для конкретного пациента». Однако в контексте пандемии COVID-19 необходимо добавить и «как можно скорее». Стремительное распространение инфекции диктует потребность в лекарственных средствах, способных как минимум прекратить передачу SARS-CoV-2 от человека к человеку, а у госпитализированных пациентов, особенно находящихся в ОРИТ, – предупредить развитие ОРДС и присоединения госпитальной бактериальной и грибковой инфекции и нормализовать показатели свертывающей системы крови.

В арсенале клинических фармакологов имеются обширные знания о различных аспектах применения лекарственных средств, в том числе фармакокинетике лекарств в особых группах, роли таких факторов, как возраст, пол, функция почек и печени, лекарственном взаимодействии, фармакогеномике, связи между фармакокинетикой и фармакодинамическим ответом, фармаконадзоре. Результаты изучения потенциально эффективных методов лечения COVID-19 могут быть интегрированы в количественные фармакологические модели, которые, в свою очередь, могут быть использованы для моделирования и оптимизации дизайна клинических исследований, включая выбор биомаркеров, а также дозирования лекарственных средств у пациентов. Так, M.Garcia-Cremades и соавт. на основании полученных ранее и появляющихся доклинических и клинических данных о фармакокинетике, противовирусной активности и безопасности аминохинолиновых производных разработали модель дозирования гидроксихлорохина у пациентов с COVID19. По мнению авторов, их исследование имеет очевидные ограничения, связанные с тем, что на момент публикации доказательства действенности гидроксихлорохина при SARS-CoV-2 инфекции отсутствовали. Тем не менее, использование моделей позволяет интегрировать всю доступную информацию из различных источников, делает все допущения прозрачными и обеспечивает основу для количественной оценки неопределенности.

В некоторых странах пандемия привлекла внимание научного сообщества к исследованиям, которые уже давно входят в сферу интересов клинической фармакологии. Например, во всем мире клинических фармакологов считают лидерами в использовании байесовских методов и анализе данных реальной клинической практики (Real world evidence, RWE). Действительно, последние все чаще используются при принятии решений в системе здравоохранения. В недавно опубликованном комментарии европейских регулирующих органов отмечена необходимость в изучении эффективности и безопасности лекарственных средств на основе данных, полученных в обычной клинической практике, а также указано, как сделать их приемлемыми для регулирующих органов. Именно при изучении данных реальной клинической практики могут быть выделены биомаркеры и «суррогатные» конечные точки, которые крайне необходимы для разработки методов лечения новой инфекции.

Фармакогеномика – важная область клинической фармакологии. Примерами ресурсов, которые позволяют внедрять достижения фармакогеномики в систему здравоохранения, могут служить Pharmacogene Variation Consortium (PharmVar), База знаний по фармакогеномике (PharmGKB), Консорциум по реализации клинической фармакогенетики (CPIC). В Россий ской Федерации с 2015 г. издается журнал «Фармако генетика и фармакогеномика», который является официальным печатным органом Общества фармакогенетики, фармакокинетики и персонализированной терапии. Необходимо отметить, что на сайте PharmGKB создана страница, ориентированная на COVID-19, где размещена информация о терапевтических вариантах лечения, опираясь на данные фармакогенетики. Конечно, необходимо указать, что эксперты в области клинической фармакологии во всем мире активно создают информационные ресурсы по CОVID-19. В нашей стране примером может служить Информационный центр по вопросам фармакотерапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией «ФармаCOVID» на базе РМАНПО Минздрава России.

В условиях пандемии нет возможности дожидаться результатов классических клинических исследований, проводимых в соответствии с принципами GCP, для завершения которых требуется много времени. В связи с этим, сложилась парадоксальная ситуация, когда параллельно происходит изучение действенности лекарственных средств по установленным правилам (протокол, GCP, мониторинг клинического исследования) и отмечается широкое применение тех же препаратов off label в клинической практике, но без строго определенных правил и, зачастую, без анализа исходов. При этом, количество пациентов, получающих лекарственные средства off label, в десятки или сотни раз превышает количество больных, включенных в клинические исследования. Нельзя также забывать о безопасности лекарственных средств, учитывая высокий риск возникновения серьезных и ранее неизвестных нежелательных эффектов. Примером могут быть противомалярийные средства, вызывающие ретинопатию и оказывающие кардиотоксическое действие.

Целый ряд международных экспертов в области клинической фармакологии считают, что пандемия COVID-19 может стать определяющим моментом для развития клинической фармакологии и «нет никаких оснований полагать, что дисциплина не готова принять этот вызов». Безусловно, отечественная клиническая фармакология должна соответствовать данным трендам.

По материалам https://www.rmj.ru/

Начальник отдела маркетинга

Start typing and press Enter to search